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L’infarto miocardico è una patologia cardiovascolare estremamente complessa da un punto di vista fisiopatologico, nella cui eziopatogenesi rientrano numerosi fattori di rischio. La definizione di questi fattori di rischio è stata ed è ancora oggi un obiettivo cruciale della ricerca cardiovascolare per poter agire su di essi e ridurre quindi l’incidenza di eventi acuti.

È stato pubblicato recentemente su “International Journal of Cardiology” un articolo dal titolo “Climate changes and ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary angioplasty” in cui è stata studiata la correlazione tra alcuni parametri di variabilità ambientale e eventi coronarici acuti. In particolare sono stati raccolti dati su 4132 angioplastiche coronariche eseguite in paziente con STEMI o NSTEMI emodinamicamente instabili e, successivamente, correlati alle variazioni ambientali valutate attraverso la temperatura atmosferica, l’umidità relativa, la pressione atmosferica e la quantità di pioggia. I risultati dello studio, ripresi dalla sezione salute di alcuni quotidiani nazionali dove sono stato presentati come rivoluzionari in termini di prevenzione cardiovascolare, in realtà non hanno nessun aspetto innovativo. Infatti, come già noto in letteratura, gli autori, hanno riscontrato una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari nelle giornate con temperature più basse in inverno e in giornate con temperature più alte in estate. Questo dato non ci sorprende affatto se si conosce la fisiologia e fisiopatologia cardiovascolare. Infatti, sia il freddo, determinando vasocostrizione e aumento della pressione arteriosa, sia il caldo, determinando ipotensione e aumento della frequenza cardiaca, “stressano” l’apparato cardiovascolare che se già alterato, per esempio da patologia coronarica, entra in crisi manifestando l’evento acuto.

La conclusione della “innovativa” ricerca è che occorre debitamente coprirsi nelle rigide giornate invernali, idratarsi adeguatamente nelle afose giornate estive evitando di uscire nelle ore più calde. Tutte conclusioni: “catalaniane” (per chi si ricorda di “Quelli della notte”).

La ricerca, in termini di prevenzione cardiovascolare, deve continuare seriamente fornendo sempre più informazioni che concretamente possano essere utili ai pazienti nella gestione quotidiana dei fattori di rischio. Di conseguenza, trovo superfluo che giornali seguiti su ampia scala presentino come sensazionali risultati che non apportano nessun dato innovativo e si caratterizzano solo per sensazionalismo giornalistico.

Ancora un’altra morte cardiaca improvvisa durante attività sportiva. Stavolta è morto il figlio 30enne del noto giocatore di calcio Cafù, che militò negli anni ‘90 nella Roma e nel Milan con il soprannome Pendolino. In questi giorni c’è stata tanta solidarietà e molta attenzione mediatica è stata rivolta su questo drammatico evento.

Un ragazzo di 30 anni che muore improvvisamente mentre giocava a pallone, in casa. Si parla di un probabile infarto miocardico acuto, il che è possibile in un ragazzo così giovane, ma poco probabile. Più frequentemente a causare questi tragici eventi sono altre malattie, prevalentemente aritmiche, misconosciute.

Nelle prossime 24-48 ore si continuerà a parlare del fatto. Poi, come già accaduto, non se ne parlerà più e, soprattutto, niente verrà fatto per rafforzare la prevenzione di questa epidemia: in Italia più di 1000 giovani sotto i 36 anni muoiono improvvisamente.

E’ tempo di cambiare il corso degli eventi. Noi già abbiamo iniziato con il progetto “A Scuola con il Cuore”, un programma di screening dedicato ai ragazzi delle scuole superiori che prevede l’esecuzione, in meno di un’ora, di esami non invasivi e innocui (elettrocardiogramma, ecocardiogramma, risonanza magnetica cardiaca) per identificare possibili cause di morte cardiaca improvvisa.

I risultati di questo screening, insieme a ulteriori messaggi di sensibilizzazione,  saranno proposti durante un evento che si terrà il prossimo 6 Novembre con il patrocinio del CONI. Naturalmente, come sempre, vi terrò aggiornati.

È approdato in commissione affari sociali il testo del ddl che obbliga le pubbliche amministrazioni a dotarsi di defibrillatori. Tra le novità la modifica della legge 3 aprile 2001 numero 120 con la possibilità di utilizzo dei defibrillatori da parte di personale non sanitario non formato.

Il sottoscritto ha partecipato con grande soddisfazione alla succitata legge numero 120 del 2001 denominata anche legge Monteleone per il primo firmatario, legge che permise una rivoluzione nel campo dell’emergenza cardiovascolare extra ospedaliera con la possibilità di utilizzo dei defibrillatori da parte di personale non medico adeguatamente formato. La modifica della legge 120, che allarga la possibilità di utilizzo anche a personale non medico non formato, si configura come un’inappropriata semplificazione. Le motivazioni di questa mia affermazione sono di due nature: una di tipo tecnico, l’altra di tipo psicologico. Per quanto riguarda la prima, è importante ricordare che la rianimazione cardiopolmonare vede diversi momenti collegati tra loro per ottenere la massima efficacia e la massima percentuale di risultato. La rianimazione cardiopolmonare, anche se vede nella defibrillazione con defibrillatore semiautomatico un momento fondamentale, non si esaurisce con la semplice defibrillazione: infatti, spesso vediamo che è necessario superare i momenti di attesa con un efficace massaggio cardiaco, massaggio cardiaco che deve essere insegnato e deve essere praticato in maniera corretta, massaggio cardiaco che è fondamentale laddove la prima o la seconda defibrillazione non siano efficaci per continuare l’attività meccanica della pompa  cardiaca. A questa prima motivazione sull’importanza dell’insegnamento di tutte le manovre di rianimazione cardiopolmonare, che vedono non soltanto la defibrillazione, si aggiunge una motivazione psicologica, spesso sottovalutata. L’importanza del corso di rianimazione cardiopolmonare che attualmente occupa poche ore è legata anche al fatto che grazie a tale insegnamento e al contatto con i formatori, chi fa il corso acquisisce quella padronanza e sicurezza che permettono di non rimanere immobile e/o attonito di fronte a situazioni drammatiche di emergenza. Dico questo perché anche con l’attuale normativa, quando si vanno ad interrogare coloro che hanno eseguito il corso, il problema fondamentale è quello della disponibilità psicologica ad intervenire.

Nell’ambito dei nove articoli del ddl si fa riferimento anche all’insegnamento della rianimazione cardiopolmonare nelle scuole: tutto ciò è previsto anche dalla legge sulla buona scuola e si stanno attuando programmi formativi che vedono agli ultimi anni delle scuole secondarie l’insegnamento della rianimazione cardiopolmonare con l’utilizzo del defibrillatore semiautomatico e con il rilascio di un patentino ad hoc.  

La legge Monteleone del 2001 ha rappresentato una svolta epocale nel trattamento delle emergenze cardiovascolari, essendo supportata anche da un fondamentale pilastro culturale: non solo l’utilizzo meccanico del defibrillatore ma anche acquisizioni rilevanti per aumentare nella popolazione generale la consapevolezza e la cultura dell’emergenza cardiovascolare. Quest’ultimo ddl, con la modifica che prevede l’utilizzo anche da parte di personale non formato, rappresenta un passo indietro sul piano culturale e non ritengo porterà vantaggi sull’efficacia e l’appropriatezza degli interventi in situazioni di emergenza; soprattutto non amplierà il numero di coloro che realmente interverranno. Purtroppo, anche in questo caso come in altri del momento storico che stiamo vivendo, si preferisce scegliere la via della semplificazione eccessiva e della propaganda più che la via della corretta formazione, informazione e approfondimento culturale. Non vorrei fare la Cassandra ma, se si continuerà su questa strada, gli episodi di fibrillazione, non solo cardiaca, nel nostro paese saranno sempre più numerosi con possibilità estremamente scarse di defibrillazione efficace.

Abbiamo ottenuto la pubblicazione dell’App relativa alla nostra nuova  classificazione dell’insufficienza cardiaca. Come ricorderete questa nuova classificazione prende spunto dalla classificazione usata in oncologia, la nota TNM, dove T sta per tumore, N per linfonodi e M per metastasi. In cardiologia, al posto della T abbiamo inserito H come cuore per stadiare la compromissione cardiaca nel paziente con insufficienza cardiaca; al posto di N abbiamo inserito L, come  Lung, polmoni, perché i polmoni possono essere considerati come i linfonodi del cuore ed infine M come metastasi per considerare il coinvolgimento di tutti gli altri organi che vengono compromessi nel paziente con insufficienza cardiaca (Rene, Fegato, Cervello, Sistema Ematopoietico, etc.).

Chiaramente questa applicazione, che può essere scaricata dall’App Store di Apple, non è per i pazienti ma per i medici, tutti i medici non soltanto i cardiologi. L’applicazione permette in tempi brevissimi di classificare in modo innovativo il paziente con insufficienza cardiaca e di confrontare questa nuova classificazione con la più conosciuta e applicata classificazione NYHA. In questo modo riteniamo che in brevissimo tempo, con la collaborazione di tutti i medici che vorranno utilizzare l’applicazione, potremo raccogliere un numero sufficiente di casi al fine di valutare realmente se la nuova  classificazione da noi proposta più che la Classificazione NYHA, ormai tradizionale, riesca a stratificare più accuratamente i pazienti con insufficienza cardiaca dando informazioni più precise sulla probabilità di reospedalizzazioni e sulla mortalità, il tutto al fine di trattamenti più efficaci in termini di  tempestività, appropriatezza ed eticità. 

Siamo molto soddisfatti di questo successo  anche perché Apple prima di pubblicare l’applicazione per renderla disponibile ha effettuato un’indagine accurata e una valutazione sulla sua serietà scientifica.Ora non ci resta che pubblicizzare l’applicazione e sperare che il numero maggiore possibile di medici la scarichi e la usi al fine di raggiungere presto risultati e  dati sufficienti che servono per   l’inserimento ufficiale della nostra nuova classificazione nella  pratica clinica nazionale ed internazionale e nella routine assistenziale di tutti i giorni.

Gli esperti della salute del cuore del Policlinico Umberto I incontrano, venerdì 5 luglio, pazienti e caregiver per sensibilizzare sui rischi dello scompenso cardiaco, anche durante la stagione estiva.

• Ancora misconosciuta, e troppo spesso sottovalutata tra le patologie cardio-vascolari, lo scompenso cardiaco interessa oltre un milione Italiani e fa registrare 190.000 ospedalizzazioni ogni anno, oltre 500 al giorno.
• Grazie all’innovazione terapeutica, oggi, lo scompenso cardiaco si può però trattare precocemente ed efficacemente. Per questo, è importante il confronto proattivo con tutti gli specialisti di riferimento della salute del cuore.

La campagna “Ogni Cuore Conta. Soprattutto il tuo” ha l’obiettivo di diffondere una maggiore consapevolezza dell’importanza e della severità di questa patologia. Riconoscere i sintomi, imparare a gestire al meglio la propria condizione di paziente non sottovalutando la progressione della malattia, confrontarsi in maniera aperta e proattiva con tutti gli specialisti della salute del cuore per le migliori opportunità terapeutiche in grado di migliorare la propria qualità di vita saranno alcuni dei temi affrontati nel corso dell’incontro medico-paziente che si svolgerà, venerdì 5 luglio, dalle ore 10.00 alle 12.30, presso l’ Aula Magna I Clinica Medica del Policlinico Umberto I di Roma (Viale del Policlinico, 155).

All’incontro naturalmente sarà presente il sottoscritto, insieme al  Dott. Carlo Lavalle del Centro di Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia, al Dott. Paolo Severino, assegnista di ricerca Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, alla Dott.ssa Maria Chiara Gatto, Cardiologa, DEA Policlinico Umberto I, al Dott. Michele Lepore, Medico di Famiglia e al Prof. Salvatore Di Somma, Professore di Medicina di Emergenza, Università La Sapienza, Roma e direttore scientifico AISC – Associazione Italiana Scompensati Cardiaci.

In questa occasione sottolineerò come lo scompenso cardiaco sia una sindrome clinica complessa in cui il cuore non è più capace di pompare sangue in misura adeguata alle richieste metaboliche dell’organismo. Questa situazione clinica riconosce diverse cause rappresentate dalla cardiopatia ischemica, dall’ipertensione, dalle valvulopatie, dalle miocardiopatie e miocarditi e dalle patologie congenite del cuore. L’aumento del numero dei pazienti con insufficienza cardiaca è senz’alro legato all’età e al prolungamento della vita media a sua volta correlato alle notevoli potenzialità della cardiologia nel trattamento di patologie acute quali l’infarto miocardico.

Lo scompenso cardiaco è una malattia grave con una mortalità alta seconda soltanto al cancro del polmone. A questo proposito se si considera che lo scompenso cardiaco inizia con una primitiva compromissione del cuore per poi compromettere i polmoni, i reni, il fegato, il sistema nervoso e il sistema ematopoietico, può essere paragonato alla patologia tumorale.

Per questo motivo nel nostro Dipartimento abbiamo cominciato a classificare lo scompenso cardiaco con un nuovo metodo che prende spunto dalla nota classificazione TNM usata in oncologia. Per la complessità della situazione clinica rappresentata dallo scompenso cardiaco è fondamentale un approccio di tipo interdisciplinare che persegua l’obiettivo di migliorare la qualità di vita e di ridurre le ospedalizzazioni.  Oggi, la terapia dello scompenso cardiaco ha fatto molti passi in avanti, sia con l’utilizzo di “devices” come la clip mitralica, i defibrillatori e i resincronizzatori cardiaci, oltre a farmaci davvero efficaci per il trattamento anche precoce di questa patologia. L’efficacia di un trattamento farmacologico dipende prima di tutto dall’aderenza alle terapie che, come è noto, è un obiettivo sempre difficile da raggiungere. E nessuna terapia medica è efficace se non viene assunta con regolarità. Proprio ribadendo la complessità dell’approccio diagnostico e terapeutico dello scompenso cardiaco, sottolineo l’importanza della figura del cardiologo che deve rappresentare sempre il punto di riferimento sia per il “medico di famiglia” sia per gli altri specialisti.

Contando sulla vostra presenza, vi aspetto venerdì 5 alle 10 al Policlinico Umberto I, Aula I Clinica Medica.

Francesco Fedele

Il commento del Prof. Fedele nell’articolo pubblicato su Doctor33.

Qui l’intervista rilasciata dal Prof. Fedele a Il Messaggero, in occasione del convegno «A scuola con il cuore» presso l’Aditerm di Ferentino.

Come avete visto dai media, recentemente il portiere del Porto Casillas di 38 anni, durante un allenamento, è stato colpito da infarto miocardico acuto, trattato successivamente con angioplastica e attualmente in via di guarigione.

Certamente colpisce il fatto che un atleta top-level come Casillas, che dovrebbe essere super controllato da un punto di vista medico in generale e cardiologico in particolare, possa aver presentato un evento del genere. La prima riflessione da fare è che, a differenza dell’Italia, in Spagna per l’idoneità agonistica non sono previsti protocolli specifici di valutazione. La legislazione, che risale al 1990, prevede una polizza assicurativa per chi svolge attività agonistica e, soltanto per gli atleti top level come nel caso di Casillas, anche una valutazione medica completa che dovrebbe comprendere un elettrocardiogramma a riposo e da sforzo.

Tuttavia, sempre a differenza della legislazione italiana, in Spagna non viene fatto alcun riferimento sui tempi di validità dei certificati di idoneità che in Italia hanno scadenza annuale. In base a queste considerazioni è possibile ipotizzare che, forse, il trentottenne Casillas non abbia ricevuto recentemente una valutazione completa delle sue condizioni di salute.

Questo è il primo punto di riflessione che sottolinea come in questo settore, medicina e cardiologia sportiva per gli atleti agonisti, l’Italia sia all’avanguardia nella prevenzione di eventi acuti. Tuttavia, vorrei richiamare l’attenzione anche su un altro problema che potrebbe riguardare anche i nostri atleti agonisti “super controllati”. Ritengo, infatti, che per aumentare le capacità di prevenzione cardiovascolare negli atleti sia necessario non soltanto applicare i nostri protocolli valutativi nei tempi dovuti, ma anche, cosa che è relativamente sottovalutata, sensibilizzare gli atleti stessi su quei sintomi a carico dell’apparato cardiovascolare che potrebbero essere espressione di una patologia non identificata dai controlli, seppur accurati, oppure insorta dopo i controlli stessi.

Dico questo perché mentre l’atleta è portato naturalmente a riferire sintomi legati all’apparato osteo-articolare e muscolare perché palesemente essi sono penalizzanti per la sua attività fisica, meno lo sono per sintomi quali epigastralgie, palpitazioni, tuffi al cuore, lievi capogiri che, proprio anche in virtù dei controlli effettuati, sono sottovalutati nella convinzione, errata, che  siano espressione di niente di preoccupante. Sono convinto che questo concetto di estendere la prevenzione cardiovascolare anche alla sensibilizzazione degli atleti possa ulteriormente restringere i filtri che intercettano condizioni cardiovascolari gravi e potenzialmente letali. Per questo motivo stiamo organizzando per il 6 Novembre prossimo, in collaborazione con il CONI, una giornata di sensibilizzazione alla prevenzione cardiovascolare nei giovani, che vedrà il coinvolgimento attivo anche di atleti ed esponenti di spicco del mondo sportivo.