Guai a sottovalutare le patologie cardiache durante la pandemia

In occasione del Congresso di Cardiologia “Nel Cuore di … Roma”, in programma il 9 e 10 ottobre presso il complesso monumentale di San Salvatore in Lauro, è apparsa sul sito de Il Messaggero una intervista al Prof. Fedele, che ha approfittato dell’occasione per ribadire i pericoli connessi a sottovalutare le patologie cardiache durante la pandemia.

Quando si vuole strafare: l’uso improprio della tecnologia!

La settimana scorsa è stata pubblicato su una nota rivista di cardiologia uno studio condotto presso l’Università di Catanzaro dal titolo: “Multichannel Electrocardiograms obtained by Smartwatch for the diagnosis of ST-segment changes”. Lo studio è stato anche ripreso da alcuni articoli di quotidiani nazionali in cui si enfatizzava l’importante innovazione di un orologio in grado di effettuare un elettrocardiogramma per poter fare la diagnosi di infarto.

Durante la mia lunga carriera come cardiologo ho avuto la possibilità di vivere in prima persona i progressi nel campo della diagnosi e della cura delle patologie cardiovascolari, spesso legati ad innovazioni tecnologiche. La possibilità di eseguire una traccia elettrocardiografica mediante un orologio è sicuramente una nuova conquista tecnologica. Pertanto, interessato da questa novità tecnologica ho approfondito la ricerca sopracitata.

Lo studio è stato condotto su un campione di 100 pazienti su cui è stato eseguito l’elettrocardiogramma sia con macchinario standard sia mediante uno Smartwatch e la relativa applicazione per Smartphone (iPhone Series 11 Pro; Apple Inc.). Gli elettrocardiogrammi sono stati poi analizzati in doppio ceco da due cardiologi esperti. Il campione di 100 pazienti analizzati dallo studio includeva 54 pazienti con dolore toracico e infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), 27 pazienti sintomatici con infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) e 19 individui sani come campione di controllo. L’analisi statistica dei risultati ha mostrato una sostanziale sovrapposizione dei tracciati eseguiti, anche se non completa. Questi risultati sono sicuramente interessanti ma leggendo la ricerca mi sono sorte alcune perplessità.

La prima perplessità deriva dalla “difficoltà” tecnica nell’esecuzione dell’elettrocardiogramma con lo Smartwatch: per l’esecuzione del tracciato completo, infatti, l’orologio deve essere posizionato sequenzialmente su diverse posizioni a livello del torace (8 posizioni sul torace più la classica posizione al polso) e contemporaneamente posizionare un dito sul sensore dell’orologio. Nei pazienti valutati nello studio, il tracciato elettrocardiografico, per la complessità dell’esecuzione, era eseguito dai medici dell’Unità di Terapia Intensiva Coronarica dell’Ospedale di Catanzaro. L’impossibilità di eseguire il tracciato a causa di queste difficoltà ha determinato l’uscita di tre pazienti dallo studio; pazienti a cui, quindi, non sarebbe stato possibile eseguire una diagnosi di sindrome coronarica acuta. In aggiunta l’elettrocardiogramma eseguito con lo Smartwatch presenta 9 derivazioni in confronto alle 12 del tracciato standard (le mancanti sono aVL, aVF e aVR), questo causa quindi una “perdita” di qualità e di efficacia diagnostica del tracciato. Anche il tempo necessario per eseguire l’elettrocardiogramma con l’orologio non è trascurabile: ci sono voluti mediamente quasi 6 minuti a paziente per posizionare l’orologio nei vari punti del torace ed acquisire le derivazioni complete. Non dimentichiamo, infine, la necessità di far visionare a un cardiologo il tracciato elettrocardiografico prodotto dallo Smartwatch, cosa non sempre facile da attuare fuori dall’ambito ospedaliero.

Le sindromi coronariche acute sono una delle principali cause di mortalità e morbilità nel nostro Paese. La tempestività e accuratezza della diagnosi sono fattori determinanti la prognosi di queste patologie. Appare quindi evidente quanto lo strumento diagnostico leader quale l’elettrocardiogramma debba essere preciso e sicuro: qualità indiscutibilmente raggiunte dall’elettrocardiogramma eseguito con le modalità standard. Introdurre novità tecnologiche che vadano a sostituire uno strumento con una potenza diagnostica così elevata deve quindi essere valutato con molta cautela. In questo caso mi sembra quindi più un puro esercizio di tecnologia piuttosto che una vera possibilità diagnostica.

Le nostre previsioni erano esatte: dall’indagine ISTAT sui test sierologici una conferma sulla reale letalità del COVID 19

In questi giorni sono usciti i dati dell’indagine sui test sierologici eseguita dal Ministero della Salute e  dall’ISTAT che ha determinato il livello di sieroprevalenza in Italia dell’infezione da COVID.  Attraverso questi risultati è possibile effettuare una stima del numero totale dei contagiati. I risultati sono sorprendenti, ma non per i miei lettori!

Nei mesi scorsi, infatti, in particolare negli articoli “COVID-19:letale per l’individuo o per il Sistema Sanitario?” e “Dal rapporto tamponi positivi/test sierologici la conferma che il virus è molto più letale per il Sistema Sanitario che per l’individuo”, vi avevo esposto alcune stime secondo le quali il numero dei contagiati era decisamente più elevato rispetto a quello dei pazienti con tampone positivo e, di conseguenza, di come veniva ridimensionata la reale letalità del virus.

L’indagine eseguita dal Ministero della Salute e dell’ISTAT è stata avviata il 25 maggio e ha visto per il momento l’esecuzione di 64.600 prelievi, circa la metà dei 150.000 prelievi previsti su un campione di popolazione eterogeneo per sesso, età ed occupazione con lo scopo di dosare l’eventuale presenza di anticorpi anti-COVID, segno di infezione, attuale o pregressa.

Tramite questa ricerca è strato riscontrato un livello di sieroprevalenza in Italia del 2,5%. Effettuando una stima sulla base di questi valori e considerando una popolazione italiana di 60.300.000, il numero dei soggetti infettati dal virus in Italia sarebbe di 1.500.000, probabilmente sottostimato per la relativa dimensione esigua del campione. Secondo i dati diffusi dalla Protezione Civile, il numero di deceduti in Italia per il virus è di 35.187, la letalità del virus (numero di morti/numero di pazienti con infezione) è quindi del 2,34%, valore nettamente più basso di quello riportato durante il periodo della pandemia.

Simili valori di letalità si riscontrano anche effetuando tale stima per regioni. In Lombardia si attesta al 2,22%: in questa regione infatti il livello stimato di sieroprevalenza del virus è del 7,5%, che determinerebbe un numero di individui infetti pari a 757.500, che rapportato a un numero di 16.829 deceduti porta appunto ad una letalità del 2,22%. Nel Lazio la sieroprevalenza riscontrata è dell’1%, con una stima di 59.000 soggetti infetti, il numero di deceduti nella regione è pari a 865, la letalità stimata è quindi dell’ 1,46%. Infine, nel Veneto, la prevalenza stimata è dell’1,9%, con una stima quindi di 93.300 pazienti infetti, considerando il numero di 2.077 deceduti, la letalità si attesta a 2,22%. Appare quindi evidente come i valori di letalità del virus siano nettamente inferiori ai valori riportati al picco della diffusione del virus, durante il quale venivano riportati valori del 13,8% per l’Italia, del 18% per la Lombardia e del 7% per il Lazio. Questi dati sono quindi una conferma in più di quanto avevamo già espresso nei precedenti articoli; in particolare evidenziano come gli elevati valori di letalità riscontrati durante il picco dell’epidemia siano stati determinati da un lato dalla elevata concentrazione spazio-temporale dell’epidemia e dall’altra dalla inadeguatezza del nostro Sistema Sanitario che, soprattutto in alcune regioni, non si è rivelato pronto a gestire un numero così elevato di malati.

Si apre tutto fuorché la mente

Vi ricordate all’inizio della fase 2 quando in concomitanza con le aperture parziali sottolineavamo la necessità di aprire completamente la mente?

La situazione attuale con la riapertura totale di tutte le regioni non sembra rispondere a criteri quantomeno di ragionevolezza e buon senso. I dati a disposizione, infatti, anche se non perfettamente precisi e completi dimostrano differenze significative sull’entità dei contagi nelle varie regioni italiane con situazioni di criticità rappresentate dalla Lombardia, Piemonte e Liguria. Perché non posticipare la riapertura di queste tre regioni aspettando che i dati diventino più omogenei rispetto a quelli del resto d’Italia con regioni in cui si stanno osservando contagi pressoché azzerati?

Ricordiamo quello che è successo l’8-9 marzo quando prima di “Lombardizzare l’Italia” la fuga di notizie sul DPCM aveva provocato una transmigrazione dalla Lombardia alle regioni del centro-sud provocando sicuramente una diffusione dei contagi che, grazie all’organizzazione sanitaria del centro-sud e alla responsabilizzazione dei suoi abitanti, non è sfociata in un aumento incontrollato dei contagi.

Le disposizioni di apertura totale a livello regionale confliggono metodologicamente con quanto invece stiamo osservando nel mondo del calcio. Anche qui per fortuna si ricomincia ma con delle regole e protocolli che rischiano di far richiudere tutto in tempi molto brevi. Le regole in questo settore sono molto rigide: tamponi per i giocatori ogni 4 giorni e test sierologici ogni 14 giorni. E su questo, anche se estremamente fastidioso per i calciatori, possiamo essere d’accordo. Ma che dire della quarantena di tutto lo staff e di tutta la squadra se solo un giocatore risulta positivo? A differenza di quanto prevede il protocollo tedesco che non coinvolge nella quarantena tutta la squadra e tutto lo staff, con risultati a tre settimane dalla riapertura della Bundesliga del tutto soddisfacenti.

Così si rischia di riaprire per richiudere subito dopo. Spero di aver sottolineato come nelle decisioni governative ci si una certa incoerenza e come siano difficilmente decifrabili i rapporti governo comitato tecnico-scientifico.

Se ci sono i dati relativi all’entità del contagio nelle diverse regioni e anche quelli relativi alle esperienze di protocolli sanitari impiegati con successo in altre nazioni (vedi Germania e Svezia) non si comprende come da una parte si applichino criteri relativamente permissivi (vedi situazione interregionale italiana) e dall’altra criteri estremamente restrittivi (vedi protocolli per la riapertura delle competizioni calcistiche).

Sicuramente non sono un virologo, non sono un epidemiologo, sono soltanto un cardiologo con tanti anni di medicina alle spalle per la cura dei malati e per l’insegnamento universitario che ha sempre utilizzato oltre al rigore scientifico anche ragionevolezza e buonsenso (quest’ultimo solo un gradino al di sotto della scienza, come diceva il mio maestro). Speriamo veramente che al contagio del Covid-19 non si aggiunga il contagio dell’irrazionalità e del compromesso a tutti i costi.

Non necessariamente il lockdown come arma contro la diffusione del virus: il caso della Svezia!

Questo articolo integra il video dal titolo “Dal mondo del calcio ancora indicazioni importanti per la ripresa e la lotta al covid-19 inserito sabato pomeriggio nel blog e ne approfondisce alcuni aspetti soprattutto per quanto riguarda la lettura critica dei dati sulla pandemia COVID-19 in Svezia.

Negli ultimi due mesi e mezzo tutti noi abbiamo dovuto rispettare numerose regole con importanti limitazioni alla nostra libertà. Questo insieme di regole ha determinato quello che ha assunto il diffuso termine di lockdown. Questo è stato adottato, con alcune differenze, da molti stati europei ma non da tutti. In particolare, uno degli stati che ha imposto meno regole di confinamento ai propri abitanti è la Svezia.

In questi giorni ho letto diverse notizie sui giornali secondo cui la Svezia sarebbe attualmente lo stato europeo con il più alto numero di morti pro capite. Incuriosito da questi articoli sono andato a studiarmi un po’ meglio i dati e quello che ho scoperto è che le cose non sono proprio come vengono dette sui giornali.

Sono, quindi, andato a vedere il numero di contagiati e di morti per gli stati europei. Lo stato europeo con il più alto numero di casi confermati è il Regno Unito con 252.246 casi, seguono poi la Spagna con 233.037 e l’Italia con 228.006; la Svezia ha 32.172 casi confermati. Considerando la differenza in termini di grandezza e numero di abitanti di questi paesi, il valore assoluto ha sicuramente un’importanza relativa. Ho quindi, rapportato il numero di casi con il numero di abitanti di ogni paese, ricavandomi così il numero di casi per milione di abitanti, i dati sono i seguenti: Spagna 4,988 casi per milione, Italia 3,773, Regno Unito 3,716, Svezia 3,186. Si può facilmente notare come quindi la Svezia presenta valori più bassi rispetto agli altri paesi.

Per quanto riguarda il numero di decessi: il Regno Unito registra 36.124 morti, seguono l’Italia con 32.486 e la Spagna con 27.940; la Svezia ha avuto 3.871 decessi. Ho rapportato anche qui il numero di decessi per il numero di abitanti riscontrando questi valori: Spagna 598 decessi per milioni di abitanti, Italia 538, Regno Unito 532 e Svezia 383. La Svezia presenta, quindi, un numero di morti per milione di abitanti decisamente più basso rispetto a quello di altri paesi europei.

Questi dati smentiscono quindi in maniera inequivocabile quanto letto e sentito negli ultimi giorni su diversi media, rammentandoci ancora una volta di quanto spesso siamo vittime di una cattiva informazione.

In Svezia il governo svedese non ha imposto nessun lockdown ma ha basato la lotta alla diffusione del coronavirus attraverso un’importante comunicazione alla popolazione per trasmettere la necessità di evitare determinati comportamenti per limitare la diffusione del virus. Strategia che, basandoci sui dati sopra citati, ha funzionato.

Non voglio sostenere che il lockdown che abbiamo fatto in Italia non sia stato importante nel controllare la diffusione del virus, ma penso sia necessario sottolineare la notevole importanza di un corretto comportamento personale per limitare la diffusione del virus. Penso che quindi sarà la nostra capacità di rispettare questi comportamenti, facendo un importante gioco di squadra, la vera arma per battere definitivamente il Covid.

Dal rapporto tamponi positivi/test sierologici la conferma che il virus è molto più letale per il Sistema Sanitario che per l’individuo

Nei giorni scorsi vi avevo già scritto, nell’articolo: “Covid-19: letale per l’individuo o per il Sistema Sanitario?”, le mie opinioni su quanto sia stata importante la concentrazione spazio-temporale dell’epidemia nel determinare i danni prodotti dal virus Covid 19.

Nel mio articolo avevo citato un articolo recentemente pubblicato in cui è stata presentata una ricerca condotta nella città di Kobe, in Giappone. Il team di ricercatori ha sottoposto 1000 pazienti al test sierologico per la ricerca di anticorpi contro il Covid-19. I risultati hanno mostrato che 33 pazienti, quindi il 3,3% dell’intero campione, presentava gli anticorpi IGg contro il coronavirus, dimostrando quindi di essere stati infettati in precedenza dal virus. I dati giapponesi basati sulla stima dei contagiati in base ai test sierologici dimostravano differenze estremamente elevate tra numero di positivi ai tamponi e numero di contagiati così come valutati dai test sierologici. Stimando, infatti, una prevalenza del 3,3%, il numero di casi nella città di Kobe, che conta circa 1.500.000 abitanti era di 50.100 casi, che rapportato ai 69 casi diagnosticati tramite il tampone, fa si che il rapporto positivi al tampone/positivi al test sierologico era di circa 1/700.

In questi giorni è stata pubblicata su JAMA una lettera dal titolo: “Seroprevalence of SARS-CoV-2-Specific antibodies among adults in Los Angeles Country, California, on April 10-11, 2020” che ha attirato la mia attenzione. In questo documento veniva, infatti, descritta una ricerca di natura epidemiologica condotta nella contea di Los Angeles. In particolare, i ricercatori hanno eseguito il test sierologico per la ricerca di anticorpi IgG o IgM contro il Covid-19 in un campione riscontrando una prevalenza di infezione del 4,65%. Secondo questa stima il numero di contagiati nella Contea di Los Angeles sarebbe di 367.000, contro i 8430 pazienti con tampone positivo; in questo caso, quindi, il rapporto positivi al tampone/positivi al sierologico è di circa 1/40.

Proprio oggi sono usciti i dati riguardo la prevalenza di infezione da Covid-19 nella regione Lazio stimata tramite il test sierologico: questa sarebbe del 2,17%. Considerando che la popolazione attuale nel Lazio è di circa 5.900.000 abitanti, il numero di contagiati sarebbe di circa 127.000. I pazienti positivi al tampone ad oggi sono 7.500, il rapporto positivi al tampone/positivi al sierologico è quindi di circa 1/17

I pazienti risultati positivi al tampone in Italia fino ad oggi sono 226.699; se estrapoliamo a tutta la Nazione il rapporto positivi al tampone/positivi al sierologico di 1/17 riscontrato nel Lazio, moltiplicando 226.699 per 17, i pazienti già contagiati sarebbero 3.853.883, un numero di gran lunga maggiore rispetto ai 226.699 diagnosticati tramite tampone. Sfruttando i dati della California che mostrano rapporto positivi al tampone /positivi al sierologico di 1 a 40, i contagiati sarebbero addirittura poco più di 9 milioni in Italia.

Con il numero reale di pazienti contagiati così calcolato, la letalità del virus (numero di morti/numero di pazienti con infezione) si attesterebbe allo 0,83% assumendo i dati del Lazio e allo 0,35% considerando i dati della California: valori come si vede molto simili a quelli di tante altre infezioni virali molto comuni. Con questi dati spero di avervi aiutato a rimettere nella giusta ottica la reale letalità del virus che si conferma molto più deleteria per il Sistema Sanitario che per l’individuo: con questa consapevolezza penso possiamo vivere questa ripartenza verso la normalità sicuramente con mantenuta responsabilità ma sicuramente con minore angoscia.

Dal calcio e dal modello tedesco indicazioni incoraggianti nella lotta al covid-19.

Oggi pomeriggio mi sono seduto davanti al televisore, curioso di rivedere la ripresa del campionato di calcio tedesco. Si è molto parlato del protocollo tedesco tra necessità di riprendere e sicurezza dei calciatori. Debbo dire che gli stadi vuoti (ma in parte ci eravamo abituati all’inizio dell’epidemia) continuano ad ispirare una relativa tristezza anche perché ci ricordano la realtà che stiamo vivendo.

Tuttavia, sin dalle prime immagini del riscaldamento, della disposizione delle panchine per i non giocatori e per lo staff medico (con mascherina), dell’entrata in campo prima dei giocatori, poi degli arbitri, del rituale della monetina, ho ricevuto una positiva impressione di ordine e di organizzazione.

Successivamente, guardando le immagini del gioco attivo mi è sembrato di riscontrare una maggiore “pulizia” negli interventi e nei contrasti, l’utilizzo più di tecnica e di classe calcistica, che non di furbeschi espedienti di gioco e false sceneggiate. E qui il primo insegnamento dai campi di calcio: sostanza, preparazione, classe, professionalità e non approssimazione, “divismo”, retorica e propaganda.

Ma continuiamo la telecronaca.. molto simpatico e variegato il modo di festeggiare i goal, a volte con un balletto, rigorosamente a distanza, a volte toccandosi il gomito, soltanto raramente abbozzando un abbraccio. Forse le fasi più critiche sono quelle durante i calci d’angolo: qui si assiste in area di rigore ad un certo assembramento e la fatidica distanza di 1 metro non può essere rispettata. Tuttavia, proprio questa condizione fa riflettere sulle variabili ritenute responsabili del contagio virale. Sicuramente lo spazio è fondamentale così come il corretto distanziamento.

Sul problema del distanziamento oggi su La Stampa è uscito un interessante e pungente articolo di Piergiorgio Oddifreddi “l’aritmetica impazzita della fase due” che fa riferimento ai diversi distanziamenti proposti come se il virus fosse un geometra. Nell’articolo, tra l’altro, si passano in rassegna le varie teorie geometrico-spaziali dalla euclidea a quella riemanniana fino alla relatività di Einstein. A parte l’ironia su un argomento molto serio, sicuramente il distanziamento riveste importanza fondamentale nel contrastare il contagio.

Ma proprio vedendo la partita di calcio e il movimento dei giocatori, che tra l’altro si sono ben guardati da trattenute e abbracci fallosi, viene in mente la considerazione di un altro parametro: il tempo. Ritengo questa variabile sia stata sottovalutata: in particolar modo, la durata e i tempi di contatto interpersonale. È vero, la distanza fa la differenza, ma anche il tempo di contatto è fondamentale per la trasmissione del virus. Non a caso i lavori scientifici che hanno analizzato i cluster epidemici hanno sottolineato come la maggior parte dei contagi si sia realizzata in famiglia. Molto meno nei posti di lavoro, tranne che negli ospedali e nelle RSA, senza adeguata protezione.

Pertanto, in un momento in cui il governo e le regioni hanno emanato le regole di riapertura per la fase due, teniamo in considerazione senz’altro la distanza di sicurezza, ma non trascuriamo i tempi di contatto e di vicinanza per responsabilizzarci con buon senso e non cadere nella paranoia geometrico-ragionieristica. Ritornando al calcio secondo il protocollo tedesco, vorrei ricordare che il modello sanitario della Germania sembra funzioni conciliando salute, attraverso un sistema pubblico ben strutturato dal territorio all’ospedale, e ripresa delle attività economico-sociali-sportive sulla base di rigorosa organizzazione e responsabilizzazione consapevole della chimera del rischio zero.

Alla fine di questo pomeriggio calcistico, personalmente ritengo di aver ricevuto una boccata di ossigeno e una sferzata di vitalità. Da scienziato, tuttavia, non posso abbandonarmi a facili entusiasmi. Aspettiamo i dati obiettivi sui risultati di questa ripresa calcistica e sui modelli adottati per poter avanzare considerazioni conclusive. Di certo però i valori in campo oggi sono stati: professionalità, organizzazione, tecnica, rispetto, responsabilizzazione e “pulizia”.

Non pensate sia un bel modo di ripartire?