E’ ben noto il caso dell’arresto cardiaco cui è andato incontro il calciatore danese Eriksen, lo scorso Giugno durante gli europei.

Come conseguenza di una grave aritmia, la stella della nazionale Danese si è accasciata al suolo. Oggi ripercorreremo quei fatti, e le loro evoluzioni, per capire cosa si può migliorare nello sport agonistico dal punto di vista medico.

Che cos’è un Defibrillatore?

A seguito di questo drammatico episodio, Eriksen è stato sottoposto all’impianto di ICD (Defibrillatore cardiaco impiantabile), un dispositivo salva-vita in grado di scongiurare l’insorgenza di tachi-aritmie (ossia situazioni cliniche in cui la frequenza cardiaca raggiunge valori tali da rendere inefficace la contrazione cardiaca) o anche di bradi-aritmie (la condizione opposta, ossia quando il cuore cessa di battere rallentando gradualmente).

La normativa in Italia

Lo scorso Dicembre 2021, dopo un’accurata valutazione da parte dei medici del CONI, veniva revocata ad Eriksen l’idoneità agonistica, in quanto in Italia non è consentita la libera scelta, in termini di salute, per quanto riguarda l’attività agonistica.

In altri termini, un atleta giudicato inidoneo, non può continuare l’attività sportiva “a proprio rischio e pericolo”. 

Diversamente accade in altri paesi, come l’Inghilterra, in cui Eriksen è tornato a giocare nella squadra londinese del Brentford.

Il paradosso del ruolo marginale del cardiologo

Il certificato di idoneità per gli atleti, in Italia, viene rilasciato dagli specialisti in Medicina dello Sport, i quali si basano anche sul parere fornito da comitati cardiologici come il COCIS, che si riunisce periodicamente per aggiornare le linee guida (a breve potrebbero arrivare degli aggiornamenti anche in materia di ICD da parte del COCIS).

Proprio in virtù dell’importanza della patologia cardiovascolare e delle linee guida cardiologiche, è paradossale che il medico specialista in cardiologia venga tenuto ai margini durante il processo finale di attribuzione del nullaosta agli sportivi. 

Conclusioni

Personalmente ritengo che un’attenta valutazione cardiologica, congiuntamente al parere del medico dello sport, debba essere introdotta e resa giuridicamente necessaria per diminuire drasticamente la possibilità che non vengano intercettate situazioni al limite dell’inidoneità o viceversa che vengano bloccati atleti con patologie potenzialmente reversibili (potrebbe essere, ad esempio, il caso delle miocarditi, infiammazioni del cuore che in alcuni casi guariscono dopo terapia specifica con recupero completo).

Il confine tra lo stroncare una brillante carriera e il mettere a rischio una giovane vita è spesso sottile, ragione per cui ritengo indispensabile il contributo e il coinvolgimento obbligatorio di specialisti della patologia cardiovascolare nell’iter decisionale che porta al rilascio della certificazione di idoneità.

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Sono da poco trascorsi 10 anni dalla tragica scomparsa, a soli 37 anni, del pallavolista Vigor Bovolenta, punto fermo della nazionale italiana di pallavolo di Julio Velasco, la nostra nazionale più forte di sempre.

Il 24 Marzo 2012, durante una partita del campionato di B2, Vigor si accasciava al suolo per un malore improvviso e successivamente veniva trasportato in urgenza in ospedale senza però riuscire mai a riprendersi.

La morte cardiaca improvvisa

Si tratta di un classico esempio di morte cardiaca improvvisa, definibile come un evento inaspettato, che insorge in breve tempo (in maniera immediata o fino a sei ore dopo l’insorgenza dei sintomi) in un soggetto apparentemente sano o con una patologia non così grave da giustificare un esito improvviso fatale. 

A Bovolenta erano state diagnosticate anni prima delle extrasistoli, ritenute poi, dopo un breve stop iniziale, irrilevanti ai fini dell’idoneità all’attività agonistica.

L’autopsia post-mortem dimostrerà poi che l’atleta era affetto da una grave aterosclerosi coronarica. 

Le caratteristiche della morte cardiaca improvvisa nell’atleta

Il caso di Bovolenta fa compagnia a quello di tanti altri atleti scomparsi in maniera prematura e non bloccati tempestivamente dai medici che li hanno valutati.

L’attività sportiva agonistica infatti, specialmente in determinate patologie cardiache, può essere un fattore scatenante di aritmie devastanti che conducono a morte cardiaca improvvisa. 

Le principali patologie responsabili di morte cardiaca improvvisa nei giovani fino a 40 anni sono: cardiomiopatie, miocarditi, malattie aritmiche genetiche (che molto spesso possono manifestarsi come morte cardiaca improvvisa), sindrome di Brugada ed anomalie coronariche congenite.

La cosa importante per l’atleta è non trascurare le avvisaglie: lo svenimento (sincope), la sensazione di dolore toracico o di “cuore che va troppo veloce” (cardiopalmo) nell’atleta devono essere indagate in maniera approfondita.

Conclusioni 

E’ molto importante per tutti i medici che abbiano a che fare con gli atleti sviluppare una particolare sensibilità verso la patologia cardiovascolare e non tralasciare nessun segnale clinico.

Oggi abbiamo a disposizione una serie di fini strumenti diagnostici (a partire dalla Risonanza Magnetica Cardiaca a finire con le analisi genetiche) che ci consentono di identificare patologie cardiovascolari silenti in maniera efficace. 

Dal momento che gli eventi tragici sono causati dalla patologia cardiovascolare, ritengo fortemente che un nullaosta dello specialista cardiologo prima del rilascio del certificato medico-sportivo di idoneità sia di fondamentale importanza.

Sempre in ambito di prevenzione primaria, è importante che anche gli sportivi siano sensibilizzati a non sottovalutare sintomi a carico dell’apparato cardiovascolare.

Infine, come prevenzione secondaria, è fondamentale una diffusione sempre più capillare della conoscenza e della pratica delle manovre di rianimazione cardio-polmonare e defibrillazione di base: una corretta attuazione di queste ultime può essere un salva-vita.

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Uno dei temi più dibattuti da anni, ed in particolar modo di recente a causa della pandemia da Sars-Cov-2, è quello della corretta comunicazione in medicina.

Il rischio di atteggiamenti anti-scientifici, inesattezze e fake news è sempre in agguato: un ultimo esempio riguarda la notizia diffusasi da qualche giorno riguardo un presunto vaccino anti-infarto.

La notizia in questione, debitamente amplificata dalle testate giornalistiche, riguarda il farmaco di nome Inclisiran, attualmente in sperimentazione, che ha caratteristiche diverse da un vaccino per diversi motivi.

Che cos’è Inclisiran?

Come prima precisazione, la molecola in questione è in grado di inibire una proteina presente nel nostro organismo, la PCSK9 (meccanismo peraltro già noto in quanto comune ad un’altra classe di farmaci), provocando attraverso una serie di meccanismi biochimici una drastica riduzione dei livelli di colesterolo. E’ quindi evidente la differenza in termini farmacologici e biochimici con un vaccino, il cui meccanismo d’azione è invece quello di stimolare una risposta immunitaria.

Non solo colesterolo

Successivamente è importante far notare come i livelli di colesterolo, seppur siano uno dei determinanti principali di cardiopatia ischemica, non sono l’unico fattore di rischio cardiovascolare (il diabete, la familiarità, il fumo sappiamo essere altri fattori determinanti, per citarne alcuni); pertanto è inappropriato parlare di vaccino in riferimento ad un farmaco che non risolve da solo la patologia in questione, in quanto esso va ad agire solo su uno dei tanti meccanismi che conducono all’infarto.

L’importanza della prevenzione

Oltre all’inesattezza scientifica della notizia riportata bisogna considerare anche la pericolosità del messaggio che si vuole far passare: diffondere l’idea che siamo ad un passo dal vaccino per l’infarto potrebbe condurre molti a sottovalutare tutte le buone norme di prevenzione cardiovascolare che devono essere seguite. 

Conclusioni

L’Inclisiran è sicuramente un farmaco che in prospettiva potrà diventare importante, i primi dati sono molto incoraggianti sulla sua efficacia (soprattutto nei pazienti con coronaropatia ed ipercolesterolemia familiare) e la vera rivoluzione consiste nel fatto che può essere somministrato con due sole iniezioni nell’arco di un anno (migliorando l’aderenza terapeutica dei pazienti al trattamento) per ottenere un buon controllo dei livelli di colesterolo. 

Ma basta la sola modalità di somministrazione simile a rendere l’Inclisiran assimilabile ad un vaccino? Assolutamente no ed il caso in questione è l’ennesima dimostrazione di comunicazione scientifica di bassa qualità che può condurre anche a conseguenze di salute pubblica pericolose.

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L’INRC (Istituto Nazionale per le Ricerche Cardiovascolari) che ho l’onore di presiedere ha festeggiato nel modo più consono al suo impegno nella lotta alle patologie cardiovascolari, la giornata di San Valentino, dedicata al cuore e all’amore, con l’iniziativa di screening cardiologici Cuore di Giaguaro, che si è tenuta Domenica 13 Febbraio al Museo dell’Automobile di Torino. 

Grazie alla collaborazione con il MAUTO, diretto da Mariella Mengozzi e al Jaguar Driver Club Italia, presieduto da Francesco Arcieri, tre medici cardiologi afferenti all’INRC hanno effettuato più di 150 screening cardiologici, con misurazione della pressione arteriosa ed elettrocardiogramma. Nella splendida cornice di motori e automobili di ogni epoca, il messaggio simbolico che reca il binomio cuore-motori si è perfettamente concretizzato.

Qui di seguito, alcune foto dell’evento di ieri, con l’augurio che possiate tutti passare un buon San Valentino all’insegna della salute e dell’amore!

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Per seguire l’incontro ci si potrà connettere via Zoom, cliccando qui – oppure accedendo al sito dell’evento, Nel cuore di Roma, cliccando su ‘Accedi al webinar’.

Stiamo vivendo, da ormai più di un anno, una terribile pandemia che ha messo a durissima prova il Servizio Sanitario Nazionale e Regionale con un tasso di mortalità notevolmente alto, anche nel nostro Paese. L’Emergenza Covid-19 ci ha posto in una situazione del tutto particolare, paragonabile, a detta di molti, ad un contesto di guerra. Da inizio pandemia, sono stati inizialmente modificati interi ospedali per far fronte alla pandemia e ai suoi numeri, con profonde ripercussioni in campo cardiologico.

Anche quest’anno è possibile ripetere in presenza il congresso “Nel Cuore di… Roma” che vuole avere un significato particolare, quello di ribadire la centralità della Cardiologia come disciplina specialistica con forti basi culturali, volta alla diagnosi e al trattamento di patologie acute e croniche complesse, spesso in situazione di emergenza e urgenza, che mettono a repentaglio la vita del paziente.

Saranno previsti simposi multidisciplinari (cardio-pneumologia, cardio-neurologia, cardio-diabetologia, cardio-oncologia) in cui la centralità della Cardiologia viene riapprezzata attraverso l’approccio plurispecialistico al fine di recuperare la visione omnicomprensiva del paziente. Nel corso del convegno verrà presentata inoltre un’analisi dei fattori che si sono rilevati cruciali nel determinare le risposte in ambito cardiologico per fronteggiare la pandemia, la malattia Covid-19 e le ripercussioni osservate a lungo termine nei pazienti guariti. L’occasione sarà anche un prezioso momento di riflessione per approfondire i cambiamenti già in atto e le evoluzioni clinico – terapeutico – organizzative che la pandemia ha imposto.

Tale impostazione è tanto più significativa in quanto incentrata, come detto, sulla multidisciplinarietà d’intervento con il coinvolgimento di cardiologi, pneumologi, neurologi, diabetologi, oncologi in un momento in cui troppo spesso si vedono attuare strategie, anche molto dispendiose, dettate più da logiche economiche che non dall’appropriatezza dell’indicazione.

La centralità della Cardiologia, in questo momento di evoluzione storico-culturale caratterizzata da una iper-specializzazione e di una iper-tecnologia, vede il rischio di frammentare la valutazione omnicomprensiva del paziente, con indicazioni spesso inappropriate all’impiego di risorse diagnostiche e terapeutiche di alto impatto economico. E poi permettetemi, non ultima motivazione, nel Cuore di Roma c’è il Policlinico Umberto I con la sua Cardiologia che svolge un ruolo centrale nelle attività assistenziali della città in un momento in cui tanto decantate sono strutture dislocate in periferia.

Il Policlinico, in posizione strategica al centro della città a pochi passi dalla stazione Termini e vicinissimo agli svincoli autostradali, rappresenta un vero punto di riferimento per l’assistenza di eccellenza, non solo per i cittadini romani ma anche per tutta la comunità nazionale ed internazionale.

Nella prospettiva di vivere insieme la centralità della Cardiologia e del Policlinico Umberto I con le sue sedi formative correlate, nella Città Eterna, vi aspetto numerosi per un confronto scientifico-culturale su problematiche assistenziali che ogni giorno ci troviamo in prima linea ad affrontare.

Francesco Fedele

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Domande e risposte sulla prevenzione cardiovascolare con il prof. Francesco Fedele.

• Il prolasso della valvola mitrale è grave?
• Ho ricorrenti geloni a mani e pedi: a cosa è dovuto?
• Quali sono i sintomi dell’infarto?

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Analizzeremo la questione in modo chiaro, punto per punto, partendo dal tema delle sua indicazione.

Per chi è indicato il Vaccino AstraZeneca?

Tutto è partito dai risultati dei primi trial che avevano incluso soltanto una bassissima percentuale di pazienti con età superiore a 55 anni. Pertanto il vaccino era stato inizialmente indicato per le fasce di popolazione più giovani. Successivamente, soprattutto in considerazione dei dati del mondo reale ricavati dalle vaccinazioni a tapetto con AstraZeneca in Gran Bretagna, le agenzie regolatorie hanno consentito di allargare l’indicazione a questo vaccino a fasce di età superiori.

In seguito l’indicazione è stata spostata alle persone con età superiore a 60 anni. Questo è accaduto per l’insorgenza di eventi avversi anche gravi se pur rari, di cui parleremo dopo, e di eventi avversi più frequenti nelle fasce più giovani,

Questo confusionario ping-pong di indicazioni in parte è spiegato dal maggiore numero di dati raccolti, ma anche dalla mancata contestualizzazione degli eventi avversi che ovviamente non potevano che essere presenti nella popolazione più giovane, data l’indicazione iniziale.

Il caso delle trombosi e il Vaccino AstraZeneca

Passiamo ora alle considerazioni sugli effetti avversi. Facciamo riferimento in particolare da alcuni casi molto pericolosi di trombosi venosa in sedi inusuali come i seni venosi cerebrali. Recenti studi dimostrano che questo raro effetto collaterale sarebbe dovuto alla formazione di auto-anticorpi  diretti verso il fattore piastrinico PF4 che determina una nuova condizione patologica definita “trombocitopenia trombotica immune indotta dal vaccino”. Questa entità patologica presenta alcune somiglianze con la trombocitopenia indotta dall’eparina, una patologia in cui si ha una riduzione del numero di piastrine a seguito dell’assunzione di eparina, un farmaco anticoagulante ampiamente utilizzato.

In sintesi il meccanismo che porta alla trombosi sarebbe di tipo auto-immunitario, con lo sviluppo di anticorpi rivolti non verso il virus ma verso le piastrine. Da qui il conseguente sviluppo di trombosi e/o emorragie indipendentemente dalla presenza di una vasculopatia e/o di una malattia coagulativa.

I cardiopatici sono soggetti a rischio con il vaccino AstraZeneca?

No, per le conseguenze di quanto esposto sopra.

Dalla migliore comprensione dei meccanismi di questi eventi avversi deriva infatti:

1. non sono maggiormente a rischio pazienti cardio-vasculopatici o pazienti con alterazioni dello stato coagulativo (vedi anche donne in terapia con anti-concezionali),
2. non sono necessari, prima della vaccinazione, test di screening per identificare il rischio di sviluppare trombosi. Questi test infatti evidenziano pazienti con un più elevato rischio di trombosi rispetto alla popolazione generale derivante da alterazioni di natura genetica di alcune proteine che intervengono nel processo della coagulazione. Il meccanismo alla base dell’aumentato rischio trombotico è quindi molto diverso rispetto a quello che determina la trombosi venosa a seguito della somministrazione del vaccino.

Tutti i vaccini sono sicuri, AstraZeneca compreso

Speriamo di aver fatto un po’ di chiarezza sulle notizie spesso contrastanti che hanno interessato il vaccino AstraZeneca.

Possiamo ricapitolare così

1. tutti i vaccini attualmente utilizzati presentano un rarissimo margine di effetti avversi;
2. in Medicina bisogna sempre ragionare in termini di rischio/beneficio, con nessun intervento terapeutico a rischio zero.
3. quest’ottica i dati della vaccinazione di massa con AstraZeneca in Gran Bretagna e con Pfizer in Israele dimostrano i sostanziali effetti positivi che stanno riportando la vita in queste Nazioni ad una relativa normalità.

E questa è un’ottima notizia.

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